Doença de Ménière: Vertigem, Zumbido e Alterações da Audição

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O que é a doença de Ménière

A doença de Ménière (também designada síndrome de Ménière) é uma perturbação do ouvido interno que se manifesta por crises recorrentes de vertigem acompanhadas de sintomas auditivos do mesmo ouvido — alteração da audição, zumbido e sensação de pressão ou de ouvido cheio. Está historicamente associada à hidropsia endolinfática (uma alteração do equilíbrio dos líquidos do labirinto), mas a presença isolada de hidróps não é, por si só, sinónimo de doença de Ménière: o diagnóstico assenta no padrão clínico e em critérios estabelecidos.

Critérios para o diagnóstico da doença de Ménière

Os critérios internacionais atualmente mais utilizados foram estabelecidos pela Bárány Society, em colaboração com a Japan Society for Equilibrium Research, a EAONO, a American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) e a Korean Balance Society. Estes critérios distinguem doença de Ménière definida e provável.

Doença de Ménière definida

• Pelo menos 2 episódios espontâneos de vertigem, cada um com duração entre 20 minutos e 12 horas;
• Perda auditiva neurossensorial das frequências graves a médias, documentada por audiometria no ouvido afetado, antes, durante ou depois de um dos episódios;
• Sintomas auditivos flutuantes no ouvido afetado (alteração da audição, zumbido e/ou sensação de ouvido cheio);
• Ausência de outro diagnóstico vestibular que explique melhor os sintomas.

É importante sublinhar que não é necessário que a perda auditiva, o zumbido e a sensação de ouvido cheio estejam todos presentes em simultâneo.

Doença de Ménière provável

• Pelo menos 2 episódios de vertigem ou tontura, com duração de 20 minutos a 24 horas;
• Sintomas auditivos flutuantes no ouvido afetado;
• Ausência de outra causa que explique melhor o quadro.

Quanto dura uma crise de Ménière?

As crises de vertigem da doença de Ménière duram habitualmente dezenas de minutos a algumas horas. De acordo com os critérios da Bárány Society, na doença de Ménière definida os episódios espontâneos de vertigem têm uma duração entre 20 minutos e 12 horas — podem, portanto, durar 20 minutos, uma a duas horas, várias horas, até ao limite clínico de 12 horas.

Crises de apenas alguns segundos, particularmente quando desencadeadas por determinadas posições ou movimentos da cabeça, não são típicas de doença de Ménière e podem sugerir outras causas de vertigem, como a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

A doença de Ménière nem sempre começa com todos os sintomas

A doença de Ménière pode evoluir ao longo do tempo e nem todos os sintomas precisam de aparecer desde o início. Alguns doentes começam predominantemente com episódios de vertigem, enquanto noutros a alteração auditiva ou o zumbido podem preceder o aparecimento do quadro vestibular completo.

Nem todos os sintomas estão presentes ou são reconhecidos desde as primeiras crises; a apresentação pode evoluir ao longo do tempo, o que pode contribuir para atraso no diagnóstico.

Os sintomas auditivos podem flutuar

Durante ou em torno das crises podem ocorrer agravamento da audição, zumbido e sensação de pressão ou ouvido cheio. A intensidade e a combinação destes sintomas variam entre doentes e ao longo da evolução da doença. Não é obrigatório que todas as crises tenham em simultâneo vertigem, perda auditiva, zumbido e sensação de ouvido cheio.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado pela audiometria e pela avaliação otoneurológica. A avaliação considera:

• História detalhada das crises;
• Duração dos episódios;
• Relação temporal dos sintomas auditivos;
• Audiometria (prescrita e realizada em centro apropriado);
• Exame ORL / otoneurológico;
• Exclusão de diagnósticos alternativos.

O diagnóstico diferencial é uma etapa central e inclui a enxaqueca vestibular, a VPPB (cristais no ouvido), a neurite vestibular, outras causas de perda auditiva neurossensorial e outras patologias vestibulares quando clinicamente apropriado. Esta avaliação pode ser integrada no Centro de Vertigens e Equilíbrio.

Tratamento da doença de Ménière

O tratamento é individualizado e depende da frequência das crises, da intensidade da vertigem, do estado da audição, dos sintomas auditivos, do impacto na qualidade de vida e da resposta a tratamentos anteriores. É útil distinguir o tratamento da crise (sintomático, agudo) da prevenção das crises (a médio/longo prazo).

O que fazer durante uma crise de Ménière?

Durante uma crise intensa, o tratamento tem sobretudo como objetivo diminuir a vertigem, as náuseas e os vómitos. Podem ser considerados, conforme a situação clínica, antieméticos, medicamentos vestibulossupressores durante períodos curtos, e medidas de hidratação e repouso. Os vestibulossupressores destinam-se sobretudo a utilização limitada durante as crises e não devem ser usados como terapêutica preventiva contínua. Esta informação é educativa e não substitui a avaliação médica nem justifica automedicação. A guideline clínica da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) orienta a abordagem da doença.

Corticoides na doença de Ménière

Os corticosteroides podem ser utilizados em situações selecionadas da doença de Ménière. Na prática clínica, podem ser considerados sobretudo durante períodos de agravamento importante dos sintomas, particularmente quando existe deterioração recente da audição associada às crises. A administração pode ser sistémica (oral ou, em contexto hospitalar e situações selecionadas, endovenosa) ou intratimpânica — esta última permite elevada exposição do ouvido interno com menor exposição sistémica. Não existe indicação para que todos os doentes recebam corticoides, nem um esquema hospitalar universal.

Corticoides sistémicos durante períodos de agravamento

Em determinados doentes, uma exacerbação da doença pode ser acompanhada não apenas por vertigem intensa, mas também por agravamento do zumbido, pressão auricular ou deterioração auditiva. Nestes contextos, pode ser considerada corticoterapia sistémica após avaliação médica. Em contexto hospitalar, os corticosteroides podem ser administrados inicialmente por via endovenosa em situações selecionadas, podendo depois ser continuados por via oral. A escolha da via, dose e duração depende da gravidade do quadro, da evolução da audição, das doenças associadas e das contraindicações individuais. Esta estratégia é utilizada em prática clínica especializada, com evidência global limitada, e não constitui uma guideline obrigatória.

Um estudo randomizado com prednisona oral, cego, em doentes com doença de Ménière e vertigem refratária, comparou tratamento convencional com tratamento convencional associado a prednisona. No grupo que recebeu prednisona, a frequência das crises diminuiu cerca de 50% e a duração cerca de 30%, com redução significativa do zumbido, mas sem melhoria significativa da plenitude auricular ou da audição. Tratava-se de um estudo piloto, com amostra pequena — os resultados são interessantes, mas insuficientes para estabelecer corticoterapia sistémica prolongada como tratamento padrão de todos os doentes.

Uma pequena série clínica avaliou doentes com doença de Ménière avançada tratados com dexametasona por via intratimpânica e endovenosa combinadas (estudo com dexametasona endovenosa e intratimpânica), observando melhoria do controlo da vertigem e alguma melhoria auditiva. Apesar dos resultados favoráveis, incluiu apenas 10 doentes, sem robustez metodológica para estabelecer a administração endovenosa como tratamento obrigatório ou universal.

Um estudo prospetivo com dexametasona sistémica e intratimpânica em 17 doentes obteve controlo considerado suficiente da vertigem em cerca de 76% dos participantes; contudo, a plenitude auricular, a perda auditiva, o zumbido e a vertigem não demonstraram globalmente melhoria estatisticamente significativa suficiente para concluir definitivamente pela eficácia.

Embora os corticosteroides sistémicos sejam utilizados em situações selecionadas, a sua capacidade de produzir uma recuperação auditiva sustentada especificamente na doença de Ménière não está bem estabelecida: um estudo retrospetivo sobre corticoide oral e evolução da audição não encontrou melhoria auditiva sustentada significativa. Os corticoides não devem, por isso, ser apresentados como tratamento comprovadamente restaurador da audição.

Corticoides intratimpânicos

Quando a doença permanece ativa apesar das medidas conservadoras, pode ser considerada a administração intratimpânica de corticosteroides. Esta técnica permite alcançar concentrações elevadas do medicamento junto ao ouvido interno, reduzindo simultaneamente a exposição sistémica, com baixo risco vestibulotóxico. A guideline da AAO-HNS estabelece como opção que os clínicos podem oferecer corticosteroides intratimpânicos a doentes com doença de Ménière ativa que não responderam ao tratamento não invasivo.

Em resumo, os corticosteroides têm diferentes papéis possíveis: em situações selecionadas podem ser utilizados sistemicamente durante períodos de agravamento, especialmente com deterioração auditiva associada; nos casos persistentes apesar das medidas conservadoras, a administração intratimpânica é outra opção. A evidência para a corticoterapia sistémica na doença de Ménière é mais limitada do que noutras patologias agudas do ouvido interno, pelo que a decisão deve ser individualizada e não prometer recuperação auditiva.

Betahistina (Betaserc®) na prevenção das crises

A betahistina é frequentemente utilizada na Europa como tratamento preventivo (de manutenção) da doença de Ménière, e as guidelines permitem considerá-la como opção de manutenção. Contudo, a evidência é heterogénea. A betahistina não é um tratamento abortivo da crise aguda.

Um estudo de Strupp et al. (2008), com 112 doentes, comparou doses inferiores (16 ou 24 mg, 3 vezes/dia) com uma dose mais elevada (48 mg, 3 vezes/dia, ou seja 144 mg/dia). Tratava-se de um estudo aberto e não mascarado: observou uma redução das crises mais acentuada com a dose de 144 mg/dia, mas o desenho não permite confirmar a eficácia de doses altas, pelo que estas não devem ser apresentadas como padrão comprovado.

Uma pequena série de doentes com doença refratária (11 doentes que permaneciam sintomáticos apesar de 144 mg/dia) estudou doses entre 288 e 480 mg/dia. Estas doses muito elevadas constituem investigação em casos selecionados e refratários e não representam uma dose padrão, uma recomendação geral, um tratamento que o doente possa iniciar por si, nem uma dose de rotina do consultório. Esta estratégia de doses superiores não dispõe do mesmo nível de evidência de ensaios randomizados.

Como contraponto essencial, o estudo BEMED — multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo — comparou placebo com 48 mg/dia e 144 mg/dia de betahistina durante nove meses e não demonstrou diferença significativa na incidência das crises entre os três grupos. Assim, apesar de a betahistina ser frequentemente utilizada e de alguns estudos observacionais sugerirem benefício, a evidência científica global não é uniforme; a indicação, a dose e a duração devem ser individualizadas.

Alimentação e estilo de vida

Alguns doentes identificam fatores associados às crises, embora a evidência para restrições universais seja limitada. Podem ser úteis: evitar consumo excessivo de sal e grandes variações diárias na ingestão de sal; moderar a cafeína, o café, as bebidas energéticas e outros estimulantes quando parecem desencadear sintomas; limitar o álcool, sobretudo se existir relação com as crises; evitar o tabaco; manter alimentação e hidratação regulares; e identificar individualmente possíveis desencadeantes. Não existe um conjunto universal de alimentos proibidos — em alguns doentes, reduzir excessos e identificar desencadeantes individuais pode ajudar a diminuir a frequência das crises.

E se as crises continuarem?

Se a doença continuar ativa apesar de tratamento conservador, podem ser consideradas opções adicionais. Os corticoides intratimpânicos podem ser considerados em doença ativa não controlada com tratamento não invasivo, procurando controlar os sintomas com baixo risco vestibulotóxico. Em situações selecionadas e refratárias pode ser considerada gentamicina intratimpânica: o objetivo é reduzir a função vestibular do ouvido afetado e controlar as crises de vertigem, mas existe risco para a função auditiva, pelo que a indicação deve ser cuidadosamente individualizada. Existem ainda opções cirúrgicas para casos selecionados/refratários, dependendo da audição, da gravidade e do impacto funcional.

Perguntas frequentes

Referências científicas

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3. Strupp M, et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menière's disease — comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol. 2008;128(5):520–524. PMID 18421605 · DOI 10.1080/00016480701724912
4. Lezius F, et al. High-dosage betahistine dihydrochloride between 288 and 480 mg/day in patients with severe Menière's disease: a case series. PMID 21626121
5. Adrion C, et al. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere's disease (BEMED trial). BMJ. 2016;352:h6816. PMID 26797774 · DOI 10.1136/bmj.h6816
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Crises recorrentes de vertigem com duração de dezenas de minutos ou horas, sobretudo quando associadas a alterações flutuantes da audição, zumbido ou sensação de ouvido cheio, justificam avaliação otoneurológica. A presença destes sintomas não significa necessariamente doença de Ménière — o diagnóstico depende da avaliação clínica.

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